Fragebogen "Ernährung plus Bewegung"

Füllen Sie zunächst das nachstehende Formular aus. Mehrfachnennungen sind möglich!
Sie haben im Anschluss daran die Möglichkeit, eine individuelle Ernährungs- und Bewegungsberatung zum Preis von 29,90 Euro zu bestellen.
Die mit einem * gekennzeichneten Felder bitte unbedingt ausfüllen.
Bei der Zahlung unbedingt den hier angegebenen Namen oder die hier eingetragene Email-Adresse angeben, damit wir die Zahlung dem richtigen Fragebogen zuordnen können. Die Zusendung der Beratung erfolgt nach Eingang der Zahlung per Email.

Vorname, Name*

a) bis zu 5 kg Gewicht abnehmen

b) mehr als 10 kg Gewicht abnehmen

c) mehr als 30 kg Gewicht abnehmen

d) mein Gewicht halten

e) an Gewicht zunehmen

Welche Aussage trifft am ehesten auf Sie zu?
  
a) "Ich kann machen, was ich will, ich nehme einfach nicht ab!"

b) "Ich esse gern, habe leider auch ein paar Pfunde zuviel"

c) "Ich bin zufrieden mit meinem Gewicht"

d) "Ich kann essen, was ich will und nehme dennoch nicht zu" 

a) Süßes

b) Salziges

c) Herzhaftes

Meine Lieblingsspeisen sind am ehesten
  

a) Nudeln, Süßspeisen, Früchte

b) Fleisch, Fisch, Käse

c) von allem etwas

Morgens..
            
a) habe ich wenig Appetit und trinke erst einmal nur Saft, Tee oder eine Tasse Kaffee

b) liebe ich ein ausgiebiges Frühstück mit Ei, Käse, Wurst und frischen Brötchen

c) habe ich mal mehr und mal weniger Appetit

Vom  Temperament her bin ich ..
  

a) eher ruhig und geduldig

b) eher ungeduldig und leicht reizbar

c) je nach Stimmung mal nervöser, mal ruhiger

Kochen ..
  
a) ist meine große Leidenschaft, vor allem in netter Gesellschaft

b) ist manchmal notwendig, am liebsten esse ich jedoch Mahlzeiten,
            die man schnell und einfach zubereiten kann

c) ist im Grunde überflüssig. Man kann alles fertig kaufen oder den Pizzadienst bestellen

Mein Kalorienverbrauch…
  

a) liegt viel niedriger als beim Durchschnitt der Bevölkerung

b) liegt höher als beim Durchschnitt der Bevölkerung

c) ist in etwa durchschnittlich hoch

Mein Körperbau ist von Natur aus (wenn man sich ggf. die   Speckpölsterchen mal wegdenkt)
  

a) grazil und schlank

b) athletisch schlank

c) athletisch, aber eher kräftig

d) groß, mit kräftigen Knochen

e) eher klein und kräftig

Am besten schmeckt mir immer
  

a) das Frühstück

b) eine warme Mahlzeit

c) die Brotzeit am Abend

Mein Gewicht zu halten 
 

a) fällt mir leicht

b) wird immer schwieriger

c) ist beinahe unmöglich. Mein Gewicht geht ständig rauf und runter

Ich lebe in einer Beziehung  

a) ja

b) nein

Ich habe Kinder
  

a) im Alter von 0 bis 3 Jahren

b) im Alter von 4 bis 10 Jahren

c) im Alter von 11 bis 18 Jahren

d) nein

Ich habe..
 
a) häufig Probleme mit den Zähnen

b) einen zu hohen Cholesterinwert

c) eine Bindegewebsschwäche

d) Krampfadern und/oder Besenreiser

e) oft Lust auf Alkohol

f) häufigen Heißhunger auf Süßigkeiten

g) Diabetes

h) eine Allergie

Sportlich bin ich..
  

a) völlig inaktiv

b) gelegentlich ein wenig aktiv

c) heute inaktiv, früher war ich jedoch aktiver

d) regelmäßig aktiv

e) sehr aktiv

An Sportarten bevorzuge ich..
  

a) Walken / Nordic Walking

b) Schwimmen

c) Radfahren

d) Joggen

e) Aerobic / Gymnastik o.ä.

Ich möchte oder kann auf gar keinen Fall..
  

a) Walken / Nordic Walking

b) Schwimmen

c) Radfahren

d) Inliner

e) Aerobic / Gymnastik o.ä.

a) ist wenig entwickelt

b) könnte besser sein

c) ist im Großen und Ganzen gut ausgeprägt

d) ist sehr stark